En ________a ______ de ________ de _________, entre ____________________________ RUT ______________, representada legalmente por don __________________________ cédula de identidad N°_________________, ambos con domicilio en calle _________________, comuna de _____________, en adelante la empresa y por la otra parte don _________________________________, de nacionalidad___________, estado civil ________________, nacido el ___________________, cédula de identidad N°__________________, con domicilio en _________________________, comuna de __________________, se pacta el siguiente anexo de modificación de contrato de trabajo:
PRIMERO: Con fecha ____ de ___________ de _____________ se celebró contrato de trabajo entre ______________ y don ____________________, fijándose en la cláusula _____________ dee dicho instrumento que el trabajador Sr. _______________ prestará servicios como: _________________________
Según documentación aportada por el trabajador, y bajo su exclusiva responsabilidad, se ha acreditado que cuenta con el título profesional de ______________________.
SEGUNDO: Por este acto, el trabajador deja constancia que por voluntad propia desea mantener el régimen previsional en su país de origen: _________________ en forma permanente e indefinida.
TERCERO: El presente instrumento, deja constancia que el trabajador, bajo su exclusiva responsabilidad, ha acreditado ante el empleador el cumplimiento de los requisitos exigidos por la Ley Nº 18.156 del 25 de Agosto de 1982, para quedar eximido del régimen previsional en Chile.
CUARTO: El Trabajador autoriza expresamente al empleador para efectuar los descuentos o deducciones tributarias, de previsión social y de salud de su remuneración mensual para posteriormente remitirla al exterior en moneda dólar de los Estados Unidos de América para cubrir sus obligaciones previsionales, conforme el procedimiento vigente.
QUINTO: El presente instrumento se anexa al Contrato de Trabajo, entendiéndose a formar parte extiende en dos ejemplares de idéntico tenor y fecha, quedando uno en poder de cada parte.