Sumario
Para el sector público y municipal, el envío y tramitación formal de la licencia médica ante la entidad pagadora constituye, por sí mismo, la solicitud de cobro del Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL).
La Ley N° 16.395, que regula la organización y atribuciones de la Superintendencia de Seguridad Social; la Ley N° 16.744, que establece normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales; el Compendio de Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, de la Superintendencia de Seguridad Social; y la Resolución N°36 de 2024, de la Contraloría General de la República que fijan normas sobre exención del trámite de toma de razón.
Considerando:
1.-Que, la interesada ha expuesto que la ISAPRE le rechazó, conforme al artículo 77 bis, la licencia médica de papel, por 12 días de reposo, a contar de 23 de septiembre de 2021.
Que, se enteró de lo anterior, cuando su empleador del sector público le notificó que dicho reposo sería descontado de sus remuneraciones.
2.-Que, requerida al efecto la ISAPRE informó que procedió a rechazar la licencia médica por 12 días a contar del 23/09/2021 con diagnóstico de «TRASTORNOS DE ADAPTACION F43.2», por sospecha de probable patología de origen laboral.
Que, lo anterior tiene su fundamento en que la pandemia ha afectado la dinámica laboral de los puestos de trabajo de todos los sectores de la economía, sin considerar con rigurosidad las cargas ergonómicas, el temor a enfermar en el ejercicio de sus funciones y la di srupción permanente del teletrabajo con el hiperpresencialismo en el contexto de cuarentenas forzadas. Esto asociado con los resultados publicados por la SUSESO, relacionado con la aplicación del cuestionario SUSESO/ISTAS21.2019, donde se observa que los centros de trabajo de algunas áreas económicas, presentan 2 o más dimensiones, de las 5 evaluadas, con un riesgo alto.
Que, lo anterior le permitió inferir que, en dichos rubros económicos, el riesgo psicosocial al que está expuesto el trabajador podría ser el principal factor que gatille la aparición de una enfermedad del área de la salud mental, que pudiera ser profesional. Según los requisitos instruidos en la Circular SUSESO 3241/2016, la sospecha de enfermedad profesional debe ser determinada mediante evaluación clínica por médico calificado en Medicina del Trabajo, evaluación de las condiciones de trabajo y resolución por un comité de calificación tripartito en base a todos estos antecedentes; sobre los cuales no tenemos facultades de evaluación de acuerdo con las normativas vigentes, ya que la LM no presenta antecedentes que determine el origen común de su patología, o que descarte por otro lado, una patología de origen laboral. Por lo anteriormente expuesto, las patologías que correspondan a los diagnósticos CIE10, indicados en el protocolo de estudio de las patologías de salud mental del Compendio de Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, debieran ser evaluadas por el organismo administrador de la ley 16.744 al que está adherido el empleador del trabajador». Por estos antecedentes, se rechazó según el artículo 77 bis de la ley 16.744 y se derivó el caso a la mutualidad correspondiente para su evaluación.
Que, por su parte, el organismo administrador de la Ley N° 16.744 informó que la interesada ingresó a sus dependencias médicas, el 21 de octubre de 2021, para estudio por posible neurosis laboral, que atribuyó a las labores que realiza como profesora para la Ilustre Municipalidad.
Que, acompañó copia de la Ficha Clínica de la interesada, Informe sobre Fundamentos de la Calificación de Patología, la Resolución de Calificación, y la DIEP, antecedentes de los cuales desprende que la interesada padeció de una dolencia de origen común, toda vez que no se pudo establecer la causalidad requerida por la Ley N° 16.744 entre su patología y el desempeño de sus funciones.
Que, hace presente, además, que la afección de salud mental de la interesada fue realizada sólo en atención a sus antecedentes clínicos, toda vez que el afectado renunció voluntariamente al estudio correspondiente al Ciclo de Enfermedades Profesionales, refiriendo que no hay componente laboral en su afección. Por consiguiente, en virtud del artículo 7° de la Ley 16.744 se estimó que la interesada no le corresponde la cobertura señalada en el mismo cuerpo legal, criterio que solicitamos ratificar.
3.-Que, este Servicio por Ordinario 2.444 de 15 de junio de 2022, le comunicó a la ISAPRE: «Sobre el particular, se debe tener presente en primer término que de acuerdo con el inciso primero del artículo 77 bis de la Ley N°16.744, «El trabajador afectado por el rechazo de una licencia o de un reposo médico por parte de los organismos de los Servicios de Salud, de las Instituciones de Salud Previsional o de las Mutualidades de Empleadores, basado en que la afección invocada tiene o no tiene origen profesional, según el caso, deberá concurrir ante el organismo de régimen previsional a que esté afiliado, que no sea el que rechazó la licencia o el reposo médico, el cual estará obligado a cursarla de inmediato y a otorgar las prestaciones médicas o pecuniarias que correspondan, sin perjuicio de los reclamos posteriores y reembolsos».
«Según se desprende de esa disposición, el rechazo de una licencia médica o reposo médico por aplicación del artículo 77 bis, implica la denegación de la cobertura por parte de una entidad de salud, que actúa como primer interviniente, por lo que debe ir precedida del análisis de antecedentes concretos referidos a la situación particular del trabajador, que permitan sustentar ante el segundo interviniente o ante esta Superintendencia el presunto origen laboral o común, del accidente o de la enfermedad.»
«De no cumplirse esa condición, el rechazo se torna injustificado y arbitrario, con los consiguientes perjuicios para el trabajador que se ve forzado a cambiar de médico tratante y a demandar de un segundo organismo el otorgamiento de las prestaciones médicas y económicas a que tiene derecho. Además, no puede dejar de considerarse el gasto de recursos que los rechazos infundados generan para los distintos actores que intervienen en la aplicación del artículo 77 bis, incluida esta Superintendencia, que como todo órgano de la Administración del Estado deber velar por la eficiente administración de los medios públicos, y que por el principio de inexcusabilidad, debe abocarse a revisar presentaciones que no se encuentran debidamente motivadas.»
«Ahora bien, tal como señala la Mutual de Seguridad, esta Superintendencia ha recibido en el último tiempo una serie de reclamos por el rechazo de licencias médicas por patologías de salud mental en los que esa ISAPRE solo ha apelado a situaciones o antecedentes genéricos para fundar su decisión. Ejemplo de ello, son los casos correspondientes a las dos Resoluciones a que hace mención la mutualidad recurrente, en cuyos respectivos informes esa ISAPRE señaló, en términos idénticos, lo siguiente: «la pandemia ha afectado la dinámica laboral de los puestos de trabajo de todos los sectores de la economía, sin considerar con rigurosidad las cargas ergonómicas, el temor a enfermar en el ejercicio de sus funciones y la di srupción permanente del teletrabajo con el hiper presencialismo en el contexto de cuarentenas forzadas. Esto asociado con los resultados publicados por la SUSESO, relacionado con la aplicación del cuestionario SUSESO/ISTAS21-2019, donde se observa que los centros de trabajo de algunas áreas económicas, presentan 2 o más dimensiones, de las 5 evaluadas, con un riesgo alto. Esto nos permite inferir que, en dichos rubros económicos, el riesgo psicosocial al que está expuesto el trabajador podría ser el principal factor que gatille la aparición de una enfermedad del área de la salud mental, que pudiera ser profesional.».
«Al basarse en esos argumentos, esa ISAPRE incurre además en un error técnico, puesto que el cuestionario SUSESO/ISTAS 21, es una herramienta de carácter multidimensional y estadístico que contiene escalas de medición del riesgo psicosocial para un determinado lugar de trabajo, de modo que no es una herramienta que permita calificar el origen de la enfermedad de un determinado trabajador. Por otra parte, en sí misma la pandemia no puede ser considerada como un factor causante de una enfermedad profesional al tenor de lo prescrito por el artículo 7° de la Ley N°16.744, y en el artículo 16 del D.S. N°109, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, por cuanto según precisa esta última disposición, para que una enfermedad se considere profesional es indispensable que haya tenido su origen en los trabajos que entrañan el riesgo respectivo. Además, en sus informes esa ISAPRE indica que según los requisitos instruidos en la Circular N°3241, de 2016, de esta Superintendencia, la sospecha de enfermedad profesional debe ser determinada mediante evaluación clínica por médico calificado en Medicina del Trabajo, evaluación de las condiciones de trabajo y resolución por un comité de calificación tripartito».
Que, sobre el particular, cabe hacer presente que conforme a lo establecido por el artículo 7°de la Ley N°16.744 es enfermedad profesional la causada de una manera directa por el ejercicio de la profesión o el trabajo que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte.
Que, ahora bien, que de acuerdo al número 6, Capítulo IV, Letra A, Título III, del Libro III, del Compendio Normativo citado en Vistos, establece que si el trabajador no se presenta a la evaluación clínica, después de haber sido citado hasta en dos oportunidades o si rechaza someterse a ésta, la patología deberá ser calificada como tipo 12: «No se detecta enfermedad» y en el campo «diagnóstico» se deberá consignar: «Abandono o rechazo de la atención» y registrarse el código CIE -10 «Z03.9».
Que, de conformidad a los antecedentes tenidos a la vista, en la especie, consta que la afectada no se sometió al estudio de su eventual enfermedad profesional, por lo que corresponde declararse el abandono del tratamiento conforme a la normativa citada.
Que, ahora bien, a pesar de que el rechazo de la ISAPRE fue por 77 bis, como éste careció de fundamento plausible y atendida la calidad de la afectada de trabajadora municipal, en que durante los períodos de incapacidad laboral tienen derecho a seguir percibiendo sus remuneraciones, se instruye a la ISAPRE que arbitre las medidas conducentes con la entidad empleadora a fin de evitar que le sean descontadas de las remuneraciones el reposo prescrito por la licencia médica mencionada.
Que, además, la Superintendencia de Salud ha dispuesto que tratándose de funcionarios públicos o municipales, la sola tramitación de la licencia médica importa el requerimiento de cobro de subsidio.
Que, en efecto, en el ámbito de la tramitación de licencias médicas del sector público, el criterio general fijado por la regulación y la jurisprudencia administrativa (tanto de la Superintendencia de Salud como de la Contraloría General de la República) establece que el envío o la tramitación formal de la licencia médica por parte de la entidad empleadora pública ante la entidad pagadora (Isapre o COMPIN/FONASA) constituye la solicitud de cobro del Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) o del reembolso correspondiente.
Teniendo Presente:
Se acoge el reclamo formulado por la interesada, por lo que la ISAPRE debe proceder conforme a lo indicado.
Contra la presente resolución podrá recurrirse de reposición ante esta Superintendencia, aportando nuevos antecedentes, dentro del plazo de cinco días hábiles, conforme a lo establecido en los artículos 59 y 25 de la Ley N° 19.880.